在胸穿操作的全流程管理中，“使用胸穿包前核對患者凝血功能與過敏史” 是被反復(fù)強(qiáng)調(diào)卻又最易因 “慣性思維” 而疏漏的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這一動(dòng)作看似簡單，卻如同建筑地基 —— 若稍有偏差，后續(xù)操作的安全性將面臨系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。以下從風(fēng)險(xiǎn)邏輯、實(shí)踐漏洞與改進(jìn)路徑三個(gè)維度展開分析：

一、為何必須核對？從病理機(jī)制看 “致命性關(guān)聯(lián)”

1. 凝血功能：穿刺針與血管的 “生死時(shí)速”

• 基礎(chǔ)原理：正常人體凝血機(jī)制通過血小板聚集、凝血因子級聯(lián)反應(yīng)形成血栓，而胸穿操作必然伴隨微小血管損傷（即使未直視下見血）。當(dāng)患者存在：

• 血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L：針尖造成的血管破口可能因血小板不足而持續(xù)滲血，形成胸膜腔積血；

• 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞3.0（服用華法林等抗凝藥）：凝血酶原時(shí)間延長，可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血不止，甚至引發(fā)血胸；

• 纖維蛋白原＜1.0g/L：凝血塊穩(wěn)定性下降，已閉合的血管可能在術(shù)后因咳嗽等胸腔壓力變化再次出血。

• 臨床警示：曾有報(bào)道因未核查長期口服阿司匹林患者的凝血功能，胸穿后出現(xiàn)遲發(fā)性血胸，需開胸止血。

2. 過敏史：局麻藥與搶救能力的 “雙重考驗(yàn)”

• 風(fēng)險(xiǎn)鏈條：胸穿操作中常用的利多卡因雖屬低過敏藥物，但過敏反應(yīng)一旦發(fā)生，可迅速進(jìn)展為喉頭水腫、過敏性休克。若未提前詢問：

• 局麻藥過敏史：可能誤用同類藥物（如普魯卡因與利多卡因存在交叉過敏），導(dǎo)致?lián)尵却胧植患埃?/p>

• 消毒劑過敏史（如碘伏、酒精）：可能在皮膚消毒時(shí)引發(fā)接觸性皮炎，干擾操作視野，甚至誘發(fā)全身過敏。

• 數(shù)據(jù)佐證：某醫(yī)院統(tǒng)計(jì)顯示，12% 的胸穿相關(guān)嚴(yán)重過敏反應(yīng)源于術(shù)前過敏史漏查，其中 3 例因搶救延遲出現(xiàn)腦缺氧后遺癥。

二、臨床實(shí)踐中，哪些 “想當(dāng)然” 在制造漏洞？

1. “我看患者沒出血點(diǎn)，凝血應(yīng)該沒問題”

• 認(rèn)知誤區(qū)：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑是凝血異常的晚期表現(xiàn)，早期可能僅存在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（如凝血酶原時(shí)間輕度延長）。曾有腎病綜合征患者因長期服用激素導(dǎo)致血管脆性增加，雖無體表出血征象，胸穿后卻出現(xiàn)胸膜下血腫。

2. “急診患者搶救優(yōu)先，哪有時(shí)間等凝血結(jié)果”

• 操作悖論：急診胸穿（如張力性氣胸）雖需爭分奪秒，但可通過床旁快速檢測（如血栓彈力圖）評估凝血狀態(tài)，或選擇超聲引導(dǎo)避開大血管。盲目穿刺可能導(dǎo)致 “解除氣胸危機(jī)，卻引發(fā)血胸致命傷” 的雙重悲劇。

3. “患者說‘以前打過麻藥沒事’，就不用細(xì)問了”

• 溝通陷阱：患者口中的 “麻藥” 可能泛指鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡），而非局麻藥；“以前沒事” 可能因既往用量小未觸發(fā)反應(yīng)。曾有患者自述 “青霉素過敏”，卻在胸穿時(shí)因利多卡因過敏搶救，追問發(fā)現(xiàn)其誤將 “局麻” 等同于 “青霉素皮試”。

4. “胸穿包是無菌的，過敏是小概率事件”

• 邏輯錯(cuò)誤：無菌操作解決的是感染問題，無法規(guī)避藥物過敏與凝血風(fēng)險(xiǎn)。胸穿包的安全性包含 “器械滅菌” 與 “患者個(gè)體適應(yīng)性” 雙重維度，忽視后者相當(dāng)于 “只檢查手術(shù)刀是否消毒，卻不考慮患者是否適合手術(shù)”。

三、如何讓核對成為 “肌肉記憶” 而非 “流程補(bǔ)丁”？

1. 建立 “雙線核查” 機(jī)制：從制度上消滅漏洞

• 操作前 Checklist：設(shè)計(jì)包含 “凝血功能（血小板 / INR / 纖維蛋白原）、過敏史（局麻 / 消毒 / 膠布）、抗凝藥物使用史” 的標(biāo)準(zhǔn)化核查表，要求操作醫(yī)生與護(hù)士雙人簽字確認(rèn)。某三甲醫(yī)院實(shí)施后，胸穿并發(fā)癥發(fā)生率下降 27%。

• 電子系統(tǒng)強(qiáng)制攔截：在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中設(shè)置胸穿醫(yī)囑開具條件 —— 未完善凝血檢查或過敏史未填寫時(shí)，無法完成醫(yī)囑確認(rèn)。這一技術(shù)手段使漏查率從 45% 降至 6%。

2. 細(xì)化過敏史詢問話術(shù)：打破 “封閉式提問” 陷阱

• 錯(cuò)誤示范：“你對麻藥過敏嗎？”（患者可能因認(rèn)知偏差漏答）

• 正確話術(shù)：“以前有沒有在打針、做手術(shù)時(shí)出現(xiàn)過皮疹、呼吸困難或頭暈？尤其是用利多卡因、碘伏或膠布的時(shí)候？”（引導(dǎo)回憶具體場景，覆蓋交叉過敏與接觸過敏）。

3. 特殊場景下的風(fēng)險(xiǎn)替代方案

• 凝血異常必須穿刺時(shí)：

• 術(shù)前輸注血小板或凝血因子，使血小板≥50×10?/L、INR≤1.5；

• 選擇 22G 細(xì)針穿刺，術(shù)后延長壓迫時(shí)間至 10 分鐘，并留置觀察 2 小時(shí)。

• 局麻藥過敏高?；颊?/span>：

• 改用非酰胺類局麻藥（如苯佐卡因），或采用肋間神經(jīng)阻滯替代局部浸潤麻醉；

• 提前準(zhǔn)備腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等搶救藥品，在超聲引導(dǎo)下縮短操作時(shí)間。

4. 納入繼續(xù)教育：用案例重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知

• 情景模擬培訓(xùn)：設(shè)計(jì) “未查凝血功能導(dǎo)致血胸”“漏問過敏史引發(fā)休克” 的標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）演練，讓操作者親身經(jīng)歷搶救壓力，強(qiáng)化 “核對不是流程負(fù)擔(dān)，而是生命防線” 的認(rèn)知。

• 并發(fā)癥復(fù)盤會(huì)：將胸穿相關(guān)不良事件納入科室每月質(zhì)量分析會(huì)，用 “根因分析（RCA）” 追溯至術(shù)前核對環(huán)節(jié)，避免 “就事論事” 的淺層反思。

結(jié)語：在 “微創(chuàng)” 與 “風(fēng)險(xiǎn)” 間尋找安全平衡點(diǎn)

胸穿作為胸腔疾病診斷與治療的核心技術(shù)，其安全性不取決于操作本身的 “微創(chuàng)屬性”，而在于對每個(gè)細(xì)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)把控。當(dāng)我們將 “核對凝血功能與過敏史” 從 “例行公事” 轉(zhuǎn)化為 “守護(hù)生命的必要儀式” 時(shí)，改變的不僅是操作流程，更是 “以患者為中心” 的醫(yī)療本質(zhì)回歸 —— 畢竟，任何精密的胸穿包都無法彌補(bǔ)術(shù)前評估的疏漏，唯有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療思維，才能讓有創(chuàng)操作真正成為 “治愈的橋梁” 而非 “風(fēng)險(xiǎn)的開端”。